Kilka uwag na temat leczenia depresji u dzieci i młodzieży

Depresja – w rozumieniu epizodu depresyjnego – jest dolegliwością, która może dotykać człowieka w każdym wieku – od najmłodszych dzieci po najstarszych seniorów. I choć istota choroby według aktualnej wiedzy pozostaje taka sama (o czym np. może świadczyć ciągłość homotypowa) to obraz kliniczny zależy od wieku pacjenta i wielu innych czynników społecznych i medycznych.

Szacowane rozpowszechnienie depresji różni się w zależności od źródeł i metodologii badawczej. W badaniu EZOP II (Ostaszewski i wsp, 2019), najnowszym badaniu epidemiologicznym dotyczącym (między innymi) zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży, rozpowszechnienie oceniono na 6,6% wśród młodzieży od 12 rż. W tej samej grupie myśli samobójcze zgłaszało 11% badanych; szczęśliwie tendencje i zamiary samobójcze – znacznie mniej.

Jak wiadomo, nie każdy stan związany ze smutkiem lub ograniczeniem aktywności jest depresją. Kluczowe objawy depresji to obniżenie nastroju, ograniczenie zdolności przeżywania przyjemności oraz zmniejszona energia i zwiększona męczliwość, utrzymujące się przez większość czasu w okresie dwóch tygodni. U dzieci i młodzieży myląca może być DRAŻLIWOŚĆ, która zastępuje tradycyjnie rozumiane przygnębienie oraz pewna REAKTYWNOŚĆ NASTROJU – przyjemne wydarzenie może rozpogodzić dziecko i sprawić mu radość, choć zazwyczaj na krótko.

Objawy towarzyszące depresji to zaburzenia koncentracji, poczucie winy i małej wartości, pesymistyczne widzenie przyszłości, spadek apetytu LUB WZROST, bezsenność lub NADMIERNA SENNOŚĆ, myśli i czyny samobójcze, lęk, niespecyficzne dolegliwości somatyczne.

Im młodsze dziecko, tym trudniej mu opisać słowami swoje stany emocjonalne i tym bardziej będzie wyrażać je zachowaniem: na przykład powie, że szkoła jest nudna i głupia, podobnie jak dotychczas ulubione zajęcia dodatkowe; nie będzie odrabiać lekcji bo nie ma ochoty; w dniu klasówki doświadczy nasilonego bólu brzuch i całego ciała itp.

W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę zaburzenia adaptacyjne, zaburzenia zachowania i emocji, zaburzenia afektywne dwubiegunowe czy też zaburzenia psychotyczne. O objawy hipomaniakalne i objawy psychotyczne należy bezpośrednio zapytać, gdyż jest ryzyko, że pacjent sam z siebie o nic nie opowie (kto przychodzi do lekarza skarżyć się na to, że czuje się dobrze? Lub też, w przypadku psychozy, obniżenie nastroju spowodowane przekonaniem, że pacjent jest obiektem prześladowań jest dokuczliwe i rozpoznawane przez chorego; poczucie, że jest prześladowany chory traktuje jako część rzeczywistości).

Wahania i obniżenie nastroju może także występować w przebiegu zaburzeń osobowości czy też nadużywania substancji psychoaktywnych. Podsumowując, zachowanie czujności diagnostycznej i wnikliwe zebranie wywiadu u dzieci i młodzieży jest konieczne.

Rekomendacje National Institute of Health and Care Excellence (źródło) wskazują na kilka poziomów optymalnej opieki nad pacjentem depresyjnym w wieku rozwojowym:

Epizod depresji łagodny:

• Uważna obserwacja (watchful waiting)
• Wsparcie psychologiczne
• Grupowa terapia poznawczo-behawioralna (według rekomendacji; u nas w praktyce taka, jaka jest dostępna)

Epizod depresji umiarkowany:

• Psychoterapia
• Do rozważenia farmakoterapia
• Pod opieką psychiatrycznego systemu opieki zdrowotnej, w trybie ambulatoryjnym

Epizod depresji ciężki, epizod depresji z objawami psychotycznymi, zaburzenie afektywne dwubiegunowe, myśli samobójcze:

• Konieczne leczenie specjalistyczne, niekiedy szpitalne

Postępowanie terapeutyczne powinno uwzględniać leczenie ostrego epizodu, kontynuację i niekiedy leczenie podtrzymujące. Każdy etap leczenia powinien uwzględniać psychoedukację, postępowanie ukierunkowane na wsparcie, zaangażowanie szkoły i rodziny. Jeżeli powyższe oddziaływania nie są skuteczne, wskazana jest ukierunkowana psychoterapia i/lub farmakoterapia. Leczenie powinno być prowadzone przez 6 do 12 miesięcy

Farmakoterapia u dzieci i młodzieży w przypadku depresji jest postępowaniem kolejnego rzutu. Przed włączeniem leku należy wnikliwie ocenić stosunek korzyści do ryzyka, a w przypadku zastosowania leku poza rejestracją – uzyskać pisemną zgodę opiekunów prawnych i pacjenta powyżej 16 roku życia.

Stosowanie leków powinno odbywać się równolegle z psychoterapią, najlepiej CBT. Wskazana jest zazwyczaj także terapia rodzinna.

Dawka początkowa to zwykle fluoksetyna 10 mg, sertralina 25-50 mg, fluwoksamina 25-50 mg, po kilku dniach do tygodnia dawkę można zwiększyć. Po 3-4 tygodniach należy dokonać oceny skuteczności leczenia. W razie braku efektu wskazane jest zwiększenie dawki. Na zmianę leku decydujemy się, jeżeli nie działa dawka(sub)maksymalna lub maksymalna tolerowana. Podczas leczenia należy pytać o działania niepożądane (rozmowa na temat działań niepożądanych z obszaru seksualnego może wymagać inicjatywy lekarza). Monitorować także należy ewentualne wystąpienie objawów maniakalnych, samookaleczeń, myśli samobójczych.

W przypadku nieskuteczności poprawnie prowadzonego leczenia przed poszukiwaniem niestandardowych metod augmentacji terapii należy przeprowadzić ponowną ocenę stanu pacjenta, w tym rewizję diagnozy. Nie zawsze chodzi o zmianę diagnozy na inną; niekiedy przyczyną niepowodzenia terapii są zaburzenia współistniejące nieuwzględnione w planie terapeutycznym. Należy zatem zwrócić uwagę między innymi na : zaburzenie afektywne dwubiegunowe, zaburzenia spektrum autyzmu, przemoc w rodzinie, przemoc szkolną, zespół PTSD i complex PTSD, używki, choroby somatyczne i leki stosowane do ich leczenia.

Nie dysponujemy w naszym kraju rekomendacjami dotyczącymi terapii lekoopornej depresji u dzieci i młodzieży. Warto jednak zapoznać się z ogólnymi zasadami postępowania, przedstawionymi przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie psychiatrii dorosłych  (źródło)